内部控制是各类经济体风险防范与管控的重要手段,而其中的风险评估环节是内部控制要素中的关注核心与控制基础。预算业务作为风险评估六大业务层面中的首要也是基础业务,采取有效地机制进行预算业务的风险评估,有助于确定控制方法达到内部风险控制的目的。

在我国大部分医院中,风险评估和预算管理在理论中虽然已形成较完整体系,实践上取得一定成效。但是风险评估在医院预算业务层面的理论完善和执行落实上仍任重而道远。

预算业务风险评估流程

医院对于预算业务风险评估的流程，主要包括对预算业务内控目标的确定、预算业务所存在的风险进行识别、识别以后进行风险情况大小的分析以及探讨出如何有效应对当前所存在的风险。

首先是对于预算业务内控目标的确定。预算业务内控目标的确定主要体现在对预算进行编制、预算执行、预算调整、预算考核考核等过程中的全闭合管理；确保预算业务在编制时的合理合规，资金在使用上杜绝营私舞弊事件的发生。同时，预算业务的制定是基于医院当前战略导向下制定的，具有切实可行的可操作性，医院的风险评估小组应当适时的根据医院自身的业务发展水平以及医疗服务情况发展的条件，对于预算内控目标采取更有细化的管理方案与措施。

其次是预算业务所存在的风险进行识别。对于预算业务目前所存在的风险进行识别主要是从以下两个方面去思考的：一是对于业务流程的风险识别，二是对预算业务在编制时的风险识别，主要包括在编制预算收入与预算支出方面的各项业务的支出等容易产生问题的管理盲区。

预算在进行编制的过程中，从一定角度上来说是一种互相博弈的过程。即科室在向上汇报当期预算数的时候，尽量考虑未来在实际执行过程中的难易程度，是否能够切实可行的完成既定的预算指标，因为预算是否完成的好坏，直接与绩效奖金相挂钩，所以有些部门科室在将向上编报的数据的时候，容易低估收入，尽量高估支出，以减轻今后开展工作的压力，但是这样，极容易导致预算编报时原始数据的不正确性，为今后工作带来很大的风险因素在里面。

与此同时，预算在上报过程中与医院财务处和预算管理委员会之间可能存在着沟通不畅的问题，导致信息的不对称。这些都会为预算管理产生不良的消极影响，严重的将会导致国有资产的流失及重大经济责任的发生。

在具体业务上，医院在购置大型固定资产或者价格非常高昂的医疗器材的时候，如果产生错误，将会导致预算在编制以及执行过程中产生较大的纰漏。同时，医院在管理资产方面，譬如医疗卫生设备（MRI,CT设备）、医疗耗材（检验耗材、医疗物资）的存放保管，如果当时资产清理不及时准确，导致账实不符的情况，也会导致决策的失误。

再其次是风险大小情况的分析。对于医院目前所存在的风险进行有效的分析是必不可少的一个环节，对于风险的重要程度可以从不重要、次重要、中等、重要、极其重要这五个方面来衡量，也可以通过对重要程度发生的频率进行重点管理和监督。

最后为探讨如何应对风险。对于医院的风险应对，从大体上来说，我们一般认为主要是从两个方面去考虑的：对可能存在的风险进行有效适时的规避，对于那些风险评估结果较大的项目或是重大的对外或者是对内的投资等，我们应该采取在下年中停止该项目的进行；医院将继续进行相关业务活动的开展，可以通过将部分风险进行有效的转移从而降低与分散一定的风险。譬如，将某些不是特别重要的经济业务或者是活动外包给外单位，适时的采用不同方式，以控制业务风险的系数。

预算编制环节风险评估

预算编制环节是预算风险评估中较为重要的一个环节。同时，预算编制的整个过程也是预算管理中最为重要的一部分。对于医院风险评估来说，预算编制环节的风险评估也是对以后医院预算绩效考核的一种重要数据支持。医院在实行预算环节的风险评估在很大程度上降低未来可能发生风险的概率，将预算编制各个环节的节点细化，层层落实到具体业务环节上，加强业务的审核与信息沟通的及时与有效性，做到信息的对接。

目前，医院在编制预算环节中主要存在以下几个较为明显的问题：首先是各个临床业务部门以及行政职能科室上报的数据存在不真实的现象，通常情况下预算最后的指向效果与该科室部门绩效相挂钩。为了在具体实施过程中能够较为容易地实现既定的预算数，通常过高虚报部门的需求；其次是预算编制的体系不完善，没有紧密结合在医院战略导向下制定相关的预算的指标数。同时，预算体系也不够完全；同时，医院目前所采取的“二上二下”的预算编制流程，医院预算管理委员会也有可能存在信息沟通不及时以及不对称的情况出现，导致预算编制不合理的情况发生。

预算执行环节风险评估

预算是否能够为医院的管理起到助推作用，关键是看医院的预算执行环节是否能够得到有效的落实。只有将预算执行各个环节的节点基于掌控之中，才能保证医院预算管理的高效性。对于医院目前预算执行环节风险评估的建议，主要由以下几点内容：

首先是加强对于医院预算责任主体的有效落实，对于预算管理执行应该层层下放，落实到具体每个部门，每个人员之中，避免造成权、责、利三方不明的情况的发生。

其次是医院在预算执行的过程中没有能到有效的监控，应该加强预算在管理过程中的有效监控。

最后是医院在实际执行预算时没有严格按照既定的预算落实，同时也存在着超过自己权限的审批情况的发生，对此应该控制以及杜绝此类现象的发生。

强化医院内审部门监督预算内控

医院的内审部门作为一个独立机构，起着对医院经济管理与核算活动一种监督的作用。通过对医院在事前、事中、事后的全程动态的控制，配合着以各个业务部门为基础，各职能部门为牵引，将医院的全面预算和医院的内部控制紧密结合，形成一个有效的管理平台，将预算的监督、控制活动、风险评估、控制环境进行全方位的反馈，形成信息的沟通与及时反馈。

对于医院的经济预算事项开展有效的经济审核，进行有效的内部审计，防止财务舞弊行为的发生。譬如，对于医院的一些卫生耗材的支出，医院的内部审计应无论金额的大小，都要查是否按照既定的流程进行审批手续，是否有付款凭证单，以及材料入库单的汇总表。同时，应注意购货单与材料购货单上是否一致；在差旅费方面，是否有严格的审批程序，差旅报销单和预算编号。

要将内部控制与医院的全面预算紧密结合，真正发挥内部控制在医院预算管理的作用，将内控的流程实施得更为细致化与规范化，将原来的被动执行转变为主动思考，形成强有力的监管平台，使得医院在执行预算时更具有约束力与执行力。同时，应该值得注意的是医院的内控应与医院的发展战略相匹配，形成相互制约与共同促进的作用。 

（作者单位：上海中医药大学附属龙华医院财务处）

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